Pflichtangaben
Anrede
Name
Vorname
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Geburtsdatum
Krankenkasse
Freiwillige Angaben
Telefon
Hausarzt
Telefon Hausarzt
Bestätigung
Mit diesem Formular beauftragen Sie uns lediglich eine Kundenkarte vorzubereiten. Die Aktivierung der Kundenkarte erfolgt erst nach Bestätigung der Daten durch Ihre Unterschrift bei Abholung. Wir verpflichten uns, alle persönlichen Daten nur für Beratungszwecke mit dem Antragsteller zu verwenden. Eine Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen. Nach persönlicher Aufforderung werden wir Ihre Daten unverzüglich löschen und die Kundenkarte deaktivieren. Die Seite der Phönix Apotheke verwendet eine sichere Verbindung (SSL-Verschlüsselung). Das heißt für Sie, dass Ihre Daten sicher und verschlüsselt übertragen werden.
